| お名前(必須) |
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| 電話番号 |
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| 利用したセットは何ですか？ (必須) |
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| 開催場所は？ (必須) |
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| 一緒におしゃべりしたのはどのようなグループですか？ (必須) |
同じ班の方、職場のグループ、ママ友など…
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| 参加者の大人の人数は？ (必須) |
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| 大人のうち組合員でない方の人数は？ (必須) |
※家族の方は組合員として数えます。
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| 参加者の子どもの人数は？ (必須) |
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| 大人の参加者の年代（～30代） (必須) |
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| 大人の参加者の年代（40～50代） (必須) |
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| 大人の参加者の年代（60代以上） (必須) |
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| おしゃべりしたこと (必須) |
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| 今回の商品の感想 (必須) |
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| 企画に参加しやすい時間帯はいつですか？ (必須) |
複数回答可
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| コープ委員の活動に・・・ |
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| コープ委員に興味がある方のお名前、組合員コード |
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| 写真① |
jpg、pngのデータを添付してください。それ以外のデータ形式は添付できませんのでご注意ください。
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| 写真② |
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| 写真③ |
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| 備考・コメント |
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